Bijlage behorende bij Aanvraag Drank- en Horecavergunning Model A

Voortgang

25%

Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt

Let op: velden met een * zijn verplicht

De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van

het horecabedrijf

het slijtersbedrijf

Naam *

U hebt nog 200 tekens over.

Straatnaam *

U hebt nog 80 tekens over.

Postcode *

1023AB

Plaatsnaam *

U hebt nog 80 tekens over.

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

Achternaam *

U hebt nog 200 tekens over.

Tussenvoegsel(s)

U hebt nog 10 tekens over.

Voorletters *

U hebt nog 200 tekens over.

Straat *

U hebt nog 80 tekens over.

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

U hebt nog 4 tekens over.

Postcode *

1023AB

Woonplaats *

U hebt nog 80 tekens over.

Geboortedatum *

Dag *

Dag

Maand *

Jaar *

Jaar

Geboorteplaats *

U hebt nog 80 tekens over.

E-mailadres *

naam@voorbeeld.nl

U hebt nog 254 tekens over.

Telefoonnummer *

0123456789

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Beschikt over een verklaring sociale hygiëne

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van:

Is in loondienst *

Nee