Bijlage behorende bij Aanvraag Drank- en Horecavergunning Model A

Voortgang

25%

Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt

Let op: velden met een * zijn verplicht

De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van

het horecabedrijf

het slijtersbedrijf

Naam *

Straatnaam *

Postcode *

Plaatsnaam *

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

Achternaam *

Tussenvoegsel(s)

Voorletters *

Straat *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Beschikt over een verklaring sociale hygiëne

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van:

Is in loondienst *

Nee