Bijlage behorende bij Aanvraag Drank- en Horecavergunning Model B

Voortgang

33%

Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf

Let op: velden met een * zijn verplicht

Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt

Naam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voorletters *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Beschikt over een verklaring sociale hygiëne

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: